Q. 김씨는 시비에 휘말려 싸움을 하다 전치 8주의 상해를 입었다. 김씨는 병원치료를 받는 동안 타인에 의한 상해치료는 의료보험 적용대상이 아니라는 사실을 듣게 되자 ‘산에서 내려오다 넘어졌다’고 말하고 치료를 받았다. 김씨의 생각대로 싸움을 하다 타인의 폭행으로 다친 경우에는 의료보험혜택을 전혀 받을 수 없는 것일까.

A. 국민건강보험법 제48조 제1항 제1호에서는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우에는 이에 대한 의료보험혜택을 제한’하도록 규정하고 있다.

싸움은 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 보는 것이 보통이다. 이 경우 싸움을 하는 당사자 공히 형사처벌을 받는다. 이런 점에서 보면 김씨의 싸움 역시 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우로 보게 된다.

그런데 만일 김씨가 상대방의 시비에 휘말려 싸움을 하게 되고, 상대방은 전혀 다치지 않은 경우 또는 전치 2주 정도와 같이 김씨의 상해의 정도와는 달리 가벼운 상해에 그친 경우에도 김씨가 전혀 의료보험혜택을 못받게 되는 것은 김씨가 싸움의 원인을 제공하지도 않았고, 오히려 전치 8주라는 중상해를 입은 점을 고려하면 억울한 면이 적지 않다.

국민건강보험법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다.

대법원은 이러한 목적에 비추어 싸움의 경우에도 김씨가 입은 상해가 전적으로 또는 주로 김씨의 범죄행위에 기인한 경우가 아니라면, 건강보험대상이 된다고 하고 있다.(대법원 2010도1777)

사안의 경우, 김씨의 상해는 상대방의 시비에 휘말려 발생하였으므로 그 상해는 김씨가 전적으로 또는 주로 책임질 것은 아니라고 보아 의료보험의 혜택을 받을 수 있다고 하겠다. /최수영 대표변호사(법률사무소 ‘현산’)