김씨는 A보험회사와 보험계약을 체결하였다. 보험계약에는 ‘질병으로 인해 입원 또는 치료를 받는 경우 그 비용을 보상하되 과거 5년 이내 특정 질병으로 인해 진단 또는 치료를 받는 경우에는 보상대상에서 제외한다’는 내용을 약관이 포함되어 있다.

김씨는 이후 복통과 설사 증상으로 병원을 찾았다가 대장암 의증이라는 진단을 받았다. 김씨는 보험회사에게 보험금지급을 청구하였다. 보험회사는 보험계약 체결 전에 이미 해당 질병이 발생했으므로 보위 약관해석상 보험금을 지급할 수 없다고 거부하였다. 김씨는 보험금을 지급받을 수 있을까.

보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 이 경우 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하여야 한다.

개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 · 획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.

보험에 가입한 후 암이 의심된다는 진단을 받고 치료를 이유로 보험금을 청구했으나 보험계약 체결 전에 이미 발생한 질병이라는 이유로 보험금 지급이 거절된 사안에서, 대법원은, 보험약관이 질병으로 인해 입원 또는 통원치료를 받는 경우 보험회사가 입원의료비 또는 통원의료비를 보상한다고 정하고 있을 뿐이라면 질병이 보험기간 중에 발생했는지 여부와 관계없이 질병으로 인해 입원 또는 통원치료를 받은 이상, 보상대상으로 삼는 것이 약관취지에 부합한다고 판시하고 있다(대판 2011다70794 판결).

사안의 경우, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우를 제외하고는 질병입원의료비 또는 질병통원의료비의 보상대상이 된다고 보는 것이 합리적이고 보험약관의 취지에도 부합한다. 김씨는 보험금을 지급받을 수 있다.